自2009年以來，中國醫療改革經歷了起步、試水、深水階段，在公立醫院及醫藥改革方面已經取得了明顯的成績。從2009年衛生部頒發《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》開始，中國醫療建設開始踏入新醫改的正式旅程。總體戰略目標為建立健全覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度；為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務。
2015年開始，醫改進入了逐步完善階段。
2016年8月，中央審議通過了《健康中國2030》規劃綱領，該綱領將推進今后15年健康中國建設，提高人民健康水平。同年12月，國務院發布《關于印發“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃的通知》，“十三五”期間，要在分級診療、現代醫院管理、全民醫保、藥品供應保障、綜合監管等5項制度建設上取得新突破，同時統籌推進相關領域改革。其次本文內容包括對我國公立醫院醫藥改革政策研究分析，并全面解讀近年來醫改對公立醫療機構的啟示。中國公立醫院醫藥政策解析及啟示1. 公立醫院醫藥改革政策解讀及案例分析1.1 取消藥品加成
1. 2012年4月，國務院辦公廳印發《深化醫藥衛生體制改革2012年主要工作安排》，聲明我國公立醫院改革將取消藥品加成。
2. 2012年9月，國家發改委下發《關于推進縣級公立醫院醫藥價格改革工作的通知》，要求各地加快醫療服務價格改革步伐，理順醫療服務項目比價關系，合理調整醫療服務價格。
3. 2015年5月，《國務院辦公廳關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》正式實施，要求各地進一步理順醫療服務價格，在保證公立醫院良性運行、醫保基金可承受、群眾整體負擔不增加的前提下，試點城市可先行試點制定出臺公立醫院醫療服務價格改革方案。
4. 2017年4月，國家衛計委下發《關于全面推開公立 醫 院 綜 合 改革 工作的 通 知》，要求 在2017年底前全面推開公立醫院綜合改革，全部取消藥品加成。目前我國已經對前4批試點城市的公立醫院進行取消全 部藥品加成。江蘇、浙江、福 建、安徽、四川、陜西、寧夏等7個省份已在全部縣級公立醫院取消藥品加成。改革啟動（2012.4）國務院決定在公立醫院改革中取消藥品加成改革推進(2012.9)率先從縣級公立醫院推進取消藥品加成改革推進(2015.5)在城市公立醫院鋪開醫療價格調整改革全面改革(2017.4)全面取消藥品加成
2、調整醫療服務價格規范醫療服務價格項目內涵和標準，大型醫用設備檢查項目費用平均降低10%。提高中醫、護理、手術等體現醫務人員技術勞動診療費CTMRI手術價值和技術難度高、執業風險大的項目價格。護理3、建立財政分類補償機制根據公立醫療機構隸屬關系，加大財政投入，彌補部分取消藥品加成收入損失。部分省份會補償至90%，剩下10%醫院自行消化。
5、降低藥品采購價格進一步提高醫療機構在藥品集中采購中的參與度，節約藥品采購費。集團采購保基本醫聯體采購財政收入有側重鼓勵規范區域聯合采購4、健全公立醫療機構控費機制總體目標為2017年底達成全國醫療總費用藥占比（不含中藥飲片）降到30%左右。
6、推進醫保支付改革醫保基金總額管理、完善低收入群體醫療救助、全面實施城鄉居民大病醫療保險、推進商業健康保險發展、探索復建立檢測體系強化內部績效以療效為目標加強節能減排信息化建設提高醫療設備效率合型醫保付費方式。
2016年4月，國務院辦公廳明確今年將在全國新增100個公立醫院綜合改革試點城市，使全國試點城市達到200個。隨后，該市被國家衛計委列入100個新增試點城市名單。改革內容涵蓋藥品價格形成機制、衛生人才隊伍建設、完善公立醫院管理體制等。目前，該市有5家公立醫院（3家三甲醫院、2家二甲醫院）即將開展定價改革。調價措施調整結果
• 醫院情況-全市補償額度達到89.7%。五家醫院中有三家補償比例達到90%或以上。其余兩家醫院由于藥占比較高導致補償無法達到90%。
• 患者情況-隨機抽樣500名患者，其中307名患者醫療費用支出總額下降，192名患者醫療費用支出總額上升，還有1名患者醫療費用支出總額不變。
• 醫保情況-在“總量不變，結構調整”的方針下，這次調價在短期內不會對醫保費用總支出造成較大影響。住院診查&護理治療介入中醫診療部分檢查項目特殊手術、治療項目國家級重點學科允許額外調整20%省級重點學科和省級重點建設專科允許額外調整18%省級重點發展學科允許額外調整5%1.2 藥品集采
• 分類采購（4+1模式）：- “量大、價高、多家”，帶量采購，雙信封競價招標- “獨家、專利”，（國家級、省市級）政府談判- “婦、兒、急、救、低價、普輸”限價掛網，談判進院- “量小、短缺”，定點生產- “精麻寄傳疫生飲片”仍按現行規則采購
• 藥款結算時間：30天
• 加強藥品配送管理：對因配送不及時或拒絕提供偏遠地區配送服務的企業，逾期不改則取消其中標資格
• 重點跟蹤輔助用藥，醫院超常使用的藥品
• 藥價：依法嚴肅查處價格違法和壟斷行為，以及偽造或虛開發票，掛靠經營，“走票”等違法行為
• 對7號文的落實和細化，對雙信封招標制度、藥款結算管理、藥品供應配送、采購平臺建設等都提出具體要求政策目的規范秩序目前行業監管尚不完善，藥品在購銷環節往往通過虛增價格滿足產業鏈條上各環節的利益，通過集中招標可以規范采購秩序。降低藥價在我國醫保收支整體逐步緊張，醫保支付價未來將逐步施行的情況下，“降價”將是各地藥品集中采購的核心目的。
2.地市級二次議價逐步蔓延，招標碎片化程度加深-省標完成后其各地級市試點市級談判二次議價模式有望進一步大幅降低藥價；公立醫院改革試點城市規模的擴張（已達200家，占全國地級市總數的57.5%）將進一步加大集采的地區碎片化程度。進度地區數量具體地區3. 聯合采購成為矚目趨勢-國家明確鼓勵跨省市、專科醫院聯合采購等方式，這將提高醫療機構作為采購主海南、陜西、西藏貴州、廣東、河南、遼寧湖 北 、江 蘇 、江 西 、四 川 、山 西 、新疆、云南北京、黑龍江、青海、上海安徽、福建、甘肅、河北、湖北、湖南、吉林、內蒙古、寧夏、山東、天津、浙江、重慶體的真正參與度，有助于提升招標效率。
• “政府集采”對醫院運營造成的問題政府集中采購導致藥品中標價格壓低明顯，大量有成熟臨床經驗的藥品落標或者以過低價格中標，導致沒有安全保障和臨床效果的中標藥品醫生不敢用，而想用的藥品卻因藥企缺乏收益推動而供應不足。
• 可行的改善建議開放醫院處方外流，隨著政府集采招標的品種遴選逐步嚴格，大量產品有望轉為院外品種進行銷售，可以加強同藥店渠道的合作，有效保障所需藥品供應。提升采購議價能力
• “政府集采”對醫院運營造成的問題省級平臺對藥品銷售價格進行上限設定后，企業利潤空間已經被壓縮，醫院終端相對可議價空間減弱。醫保支付結算價模式的引入，使得醫院是否能通過二次議價獲取采購價差成為關鍵。
• 可行的改善建議實行醫療集團內醫院藥品集中采購、醫聯體采購或醫療區域采購，以量換價，提高公立醫院議價能力。合理補充收入缺口
• “政府集采”對醫院運營造成的問題政府集中采購加強了藥品采購的透明性，進一步杜絕了醫院通過藥品銷售獲得收益，公立醫院急需提升自身運營能力以補充收入缺口。
• 可行的改善建議節流：提升醫院集團信息化建設，指導醫院優化運營能力（如設備使用率等），減少不必要的成本支出。開源：評估醫院服務人群需求，增加診療項目，獲取合理收益。內部監督及管理能力提升
• “政府集采”對醫院運營造成的問題多地政府集中采購方案中，對于重點監控藥物品類提出了以特定限價為目的的多項措施，并對醫院相關藥物的使用提出了明確的整治管理要求。
• 可行的改善建議提升醫院信息化能力建設，規范現代化醫院管理制度，通過加強重點藥品監控，對醫師處方權限進行明確，建立醫師約談制度等手段，杜絕合理用藥現象，達到政策硬性要求。
• 中標價全國聯動：動態聯動全國省級采購最低價格和全市公立醫療機構采購價格，引導北京市同類藥品價格始終處于全國較低水平。并在采購平臺中設置價格預警功能，實時預警過高價格。
• 分類化采購模式：對藥品進行分類，基于藥品特性采取招標采購、談判采購、醫院直接采購、定點生產、特殊藥品采購等不同方式，以保障藥品的質量和供應。
• 強調基藥優先地位：明確要求醫療機構優先選用基本藥物品種，對其采購的基本藥物品規金額占采購藥品總金額比例提出規定（三級綜合比例25%以上，二級綜合30%以上，基層醫療衛生機構比例60%以上）。
• 擴充基層醫療機構藥品目錄品種：將原基層醫療衛生機構與二三級醫院的藥品采購平臺合二為一，通過“一個平臺，上下聯動”，實現基層醫療衛生機構與二三級醫院采購目錄的上下一致，為分級診療制度奠定基礎，方便患者就醫取藥。產生影響
• 大幅節省醫院藥品采購費用：運行一周累積訂購金額15億元，累計節約藥品費用約1.23億元，節省幅度達8.2%。
• 醫院藥占比呈下降趨勢：221家醫療機構門急診藥占比為45.1%，與去年同期相比減少7.3個百分點，其中三級醫院藥占比由50.9%下降到43.5%，下降7.4個百分點，二級醫院由55.23%下降到46.86%，下降8.37個百分點。
• 醫院藥費收入下降明顯：三級醫院的門急診次均藥費為230.48元，與去年同期相比減少3%；二級醫院的門急診次均藥費為169.2元，與去年同期相比減少14.2%。
1.3 兩票制
• “兩票制”施行之前若干藥品流通企業分別將藥品送到醫院。醫院不清楚藥品實際生產廠家、實際配送公司以及廠家和配送商之間是否存在其他代理公司，即對流通環節毫不知情。醫院僅需檢查藥品送貨單、發票。
• “兩票制”施行之后流通商需提供銷售發票以及加蓋其原印章的由生產企業提供的進貨發票復印件。
2張發票上流通企業名稱、藥品批號需一致，作為公立醫院付款憑證，納入醫院財務管理檔案。由于醫院藥劑人員尚不熟悉政策及具體操作，提高了行政成本，降低了效率。流通企業與終端醫院相對議價能力變化方面
• “兩票制”施行之前流通渠道較為分散，流通企業主要承擔物流配送功能，議價能力較弱。醫院終端地位強勢，將部分資金占用壓力轉移至流通企業。
• “兩票制”施行之后兩票制推動渠道整合之后，流通企業規模變大，上下游對接能力增強，醫院終端相對議價能力減弱。兩票制結合藥品零加成政策，醫院財務壓力增大。
• “兩票制”對醫院運營造成的問題經常出現退貨、換貨、大包采購的情況，目前缺乏有效的核實工具，票面信息核對工作量巨大，幾乎無法完成。核對票面信息職責對醫院是沉重的負擔，醫院需承擔該部分人工成本。醫院剝離部分藥事服務費支付核對發票的各項成本，屬于違規。
• 可行的改善建議在兩票制和藥品零加成政策下，公立醫院藥房已經成為醫院的成本中心。公立醫院可以將藥房運營業務外包給具有一定供應鏈服務能力的藥品流通商，即采用“藥事服務外包”模式。藥品供應問題
• “兩票制”對醫院運營造成的問題部分縣市基層及偏遠地區小型流通商出局，大型流通商無法覆蓋或不愿覆蓋，導致部分公立醫院部分藥品斷供。兩票制導致的低價中標，使大量有成熟臨床經驗的藥品落標，部分新進低價藥臨床和安全性沒有保障，醫生不敢使用。
• 可行的改善建議與全國性流通企業簽訂戰略合作協議，加強與供應商合作關系，保障網絡內公立醫院藥品供應。開放醫院處方外流，由社會化藥房解決部分藥品供應問題。醫院財務問題
• “兩票制”對醫院運營造成的問題兩票制推動渠道整合之后，流通企業規模變大，上下游對接能力增強，醫院終端相對議價能力減弱。兩票制結合藥品零加成政策，醫院財務壓力增大。
• 可行的改善建議節流：實行集中采購，以量換價，提高集團內公立醫院議價能力。開源：隨著藥品、耗材及試劑流通政策的縮緊，將部分醫院非核心業務外包，如將藥房、檢驗中心外包，提高服務效率，并能取得新利潤源。
• “兩票制”實行后，全省醫藥流通企業數量得到有效縮減，渠道進一步集中：福建省~200回款期等角度規范藥品流通，并取得了較為優異的成果。福建省“兩票制”政策簡析
• 2009.01，由生產企業或委托具有現代物流能力的藥品經營企業向醫療機構直接配送，原則上只允許委托一次。
• 2009.09，配送企業承擔片區內配送任務，不得跨片區配送；受委托配送企業只能從委托的生產企業購進生產品種，不得從其他流通企業購進；配送費為藥品中標價格的5%-8%。
• 2014.06，取消分片區配送，實行全省統一配送；各采購片區遴選的基藥和非基藥配送企業總數不得超過10家；基藥配送費為中標價格3% -5%；公立醫療機構回款時間不超過30天。
• 2015.10，省食藥監局遴選確定11家基本藥物配送企業同時具備全省基藥和非基藥配送的資格，各采購片區遴選的基藥和非基藥配送企業累計總數原則上不超過10家。
• 2016.10，不執行“兩票制”的藥品耗材配送企業，全部列入“黑名單”，取消其配送資格。剩余流通企業數量淘汰流通企業數量
• 公立醫院藥占比和醫療費用增長率實現兩降：福建全省公立醫院藥占比2014福建全省醫療費用增長率
• 公立醫院檢查化驗收入占比和耗占比實現兩持平：
• 初步達到了財政可持續、醫保基金可承受、醫院收入不降低、群眾就醫負擔有所減輕的改革預期。
2. 對公立醫療機構的啟示基于以上政策解析，我們認為公立醫療機構既要順勢而為，開源節流實現速贏，又可開拓創新，勇于引領行業變革。可采取的應對舉措包括藥品集中采購、運營管理提升、處方流轉和藥品福利管理等。對公立醫院的影響應對策略建議舉措取消藥品加成收入下降，控費形式嚴峻藥品集團采購政府監管集中采購對上游采購議價話語權削弱常用低價藥品供應不穩定藥品票面信息核對工作增加成本開源節流實現速贏開拓創新引領變革運營管理提升處方流轉藥品福利管理2.1 運營管理提升通過提高醫療機構運營管理水平，提升運營效率，減少運營成本。其中，供應鏈運營管理提升是首要速贏舉措。通過醫藥供應鏈垂直整合，提升醫藥供應鏈運營管理能力；橫向打造醫藥供應鏈綜合服務平臺，持續創新，積累醫藥產業鏈資源優勢。
1 垂直整合供應鏈質量優產品質量服務質量2 橫向打造服務平臺3 獲得優勢制定嚴格的產品準入標準以客戶為中心的服務模式模式創新全球采購成本低采購模式形成戰略采購以量換價物流模式優化物流環節，降低管理成本產品多樣價格透明服務佳職能轉變效能提升去中間化專業的人做KPI標準提升資源優選專業的事員工工作效能技術創新產品質量篩選擴展易標準流程制定易復制可執行的流程標準接口制定標準化數據接口供需平衡供需動態跟蹤2.2 藥品集團采購提升整體運營管理水平的同時，同時可采取GPO模式，從采購源頭降低成本。在省級藥品集中招采的基礎上，醫改試點城市正在嘗試以地級市或者醫聯體為單位進行價格談判和議價，涌現出上海、深圳、安徽等典型模式。上海GPO
• 上海醫健衛生事務服務中心（上深圳GPO
• 遴選（一年一次），要求具備GSP安徽醫聯體帶量采購
• 17個省直醫院組成一個聯合體，16采購主體議價收益管理實施范圍藥品遴選方式與藥品費用降幅海醫改辦指導下的第三方組織）
• 其相關聯機構上海市醫藥衛生發展基金會管理議價收益
• 醫院：5院6區公立醫院
• 藥品：醫保帶量采購、談判采購以及定點生產藥品除外
• 會員醫療機構采購和使用GPO清單內藥品金額不低于90%
• 遴選方式：專家投票
• 結算價不高于中標價
• 廠商申報愿意接受的供應鏈成本分攤，可能影響遴選結果證書與藥品互聯網供應平臺
• 超 過 3 0 % 以 上 的 議價 收 益 歸GPO組織
• 醫院：深圳市所有公立醫院
• 藥品：在省級藥品采購平臺采購總金額排名前80%的藥品
• 遴選方式不明確
• 要求集中采購的 藥品總費用比2015年在廣東省平臺上采購同等數量品規的藥品總費用下降30%個市中所有市級醫院、縣級醫院、鄉鎮衛生院組成一個聯合體
• 通過帶量采購節約的費用歸醫療機構，實行財務統一管理
• 醫院：采購聯合體內的醫療機構
• 藥品：對采購省基本用藥藥品、國家基本藥物中標藥品及“質量類型一”藥品占總采購量比例等有具體規定
• 遴選方式：各帶量采購聯合體結合臨床需求，完成藥品、耗材采購目錄的遴選工作以上
• 以省級中標藥品為藥品遴選范圍
• 與本次省級招標平行
• 以省級藥品采購平臺為依托，在平與省級藥品招標及采購平臺的關系運營流程
• 以省級藥品采購平臺為依托，在平臺上t進行交易
• 醫療機構提出用藥需求- G PO組織匯總形成通用名目錄-企業遞交資料與報價-專家評審-結果公告
• 兩個平臺，在GPO平臺上采購，與省級招標及藥品采購平臺交換信息
• 遴選 G PO組織-專家委員會編制 GPO藥品采購目錄- GPO組織與生產企業談判- GPO組織遴選經營企業臺上進行交易
• 建立評審專家庫- 抽取評審專家-專家評審-公布評審結果2.3 處方流轉另外，隨著禁止限制處方外流、取消藥品加成等政策的推行，公立醫院可以積極采用處方外流，與醫藥流通公司在合辦藥房，將高價處方藥、自費處方藥定向導流至合辦藥房，在不違背中央醫改政策的情況下獲取合作分成。合作分成合辦費、零售藥房藥品流資金流處方流 2.4 藥品福利管理藥品福利管理組織（PBM）起源于美國，目的是通過多種措施實現藥品控費，最終有效降低醫療總費用。根據美國PCMA的研究，預計在2012年至2021 年的10年時間里，PBMs將累計節省~2萬億美元的處方藥費用，與不進行藥房福利管理的費用相比節省比例為35%。隨著我國醫療保障“廣度+深度”不斷提高，醫療費用開支巨大，提高醫保基金使用效率的需求也隨之逐漸增強。PBM模式示意圖PBM模式促使多方共贏
• 促進醫保支付價格合理化：綜合藥物療效經濟性，與藥企進行談判，制定醫保支付價格庫；
• 借助藥品集采實現低價采購：通過PBM集中采購、以量換價，降低醫藥采購成本；
• 規范醫療機構診療行為和處方藥品使用：在醫療服務方應用臨床規則庫，實現診前、診中、診后用藥審核；
• 加強參保人健康管理，提升參保人健康水平；
• 提高保險公司核賠效率：借助報銷規則庫，提高保險公司保單審核效率。繳納保險金賠付1.審核保單提供醫療服務參保人1.藥品郵購服務2.就醫指南和疾病指導3.慢病管理4.患者教育1.監督診療和用藥2.藥品款項結算3.醫生評價體系支付方2.協助保險控費3.協助制定處方集PBM機構醫院/藥店藥價折扣及制造商回扣1.用藥趨勢等指導信息2.藥品評價體系3.提供銷售渠道制藥公司2017KLAS醫療行業獎項：軟件及服務類KLAS最佳獎：虛擬辦公室KLAS行業領袖：商業解決方案落地KLAS行業領袖：臨床文獻改善
- 項目對接快訊
-
- 最新信息
- 熱門信息
